各種届出・申請

介護保険各種申請様式

ダウンロードできます。（ワード・エクセル・ＰＤＦ）

• 介護保険資格取得・異動・喪失届
  転入・転出・転居・死亡など資格の取得や喪失時に提出します。

• 居宅サービス計画作成依頼（新規・変更・廃止）届出書
  居宅支援事業所を届け出る場合に提出します。

• 住所地特例適用変更終了届
  住所地特例を受ける方が、内容に変更（退所など）があった場合に提出します。

• 介護保険被保険者証等再交付申請書
  被保険者証を紛失した場合に再発行するための届出です。

• 介護保険負担限度額認定申請書
  施設利用の際に係る費用負担を、収入等状況により減額申請するための届出です。

• 介護保険負担限度額認定証再交付申請書
  負担限度額認定証を紛失した場合に再発行するための届出です。

• 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
  利用者負担額の自己負担額を超えた場合、申請すると差額が償還されます。

• 住宅改修費用助成の申請
  住宅改修を行う際に改修費用の助成を受けるための申請書です。（※平成18年4月月から事前申請制です。）
  事前承認申請書 住宅改修承諾書 住宅改修理由書(1) 住宅改修理由書(2)
  住宅改修完成届（償還払用）
  住宅改修完成届（受領委任用）
  受領委任登録業者一覧（令和元年9月4日現在）　※受領委任実施可能の事業者名簿です。

• 福祉用具購入助成の申請
  福祉用具を購入する際に購入費の助成を受けるための申請書です。（※平成18年4月月から事前申請制です。）
  福祉用具購入申請書（償還払用）
  福祉用具購入申請書（受領委任払用）
  受領委任登録業者一覧（令和元年9月4日現在）  ※受領委任実施可能の事業者名簿です。

• おむつ代証明
  ２年目の確定申告から町発行の証明で申告が受けられます。

• 障害者控除対象者認定書交付申請書
  確定申告等で使用する障害者控除の認定書です。

• 介護保険関係書類送付先届出書
  介護保険に関する書類の郵送先を変更するための届出書です。
  （被保険者の住所以外の場所に郵送できます。