介護保険各種申請様式
ダウンロードできます。(ワード・エクセル)
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介護保険資格取得・異動・喪失届
転入・転出・転居・死亡など資格の取得や喪失時に提出します。
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居宅サービス計画作成依頼(新規・変更・廃止)届出書
居宅支援事業所を届け出る場合に提出します。
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住所地特例適用変更終了届
住所地特例を受ける方が、内容に変更(退所など)があった場合に提出します。
■介護保険被保険者証等再交付申請書
被保険者証を紛失した場合に再発行するための届出です。
■介護保険負担限度額認定申請書
施設利用の際に係る費用負担を、収入等状況により減額申請するための届出です。
■介護保険負担限度額認定証再交付申請書
負担限度額認定証を紛失した場合に再発行するための届出です。
■介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
利用者負担額の自己負担額を超えた場合、申請すると差額が償還されます。
■住宅改修費用助成の申請
住宅改修を行う際に改修費用の助成を受けるための申請書です。(※平成18年4月月から事前申請制です。)
事前承認申請書 住宅改修承諾書 住宅改修理由書(1) 住宅改修理由書(2)
住宅改修完成届(償還払用)
住宅改修完成届(受領委任用)
受領委任登録業者一覧(令和元年9月4日現在) ※受領委任実施可能の事業者名簿です。
■福祉用具購入助成の申請
福祉用具を購入する際に購入費の助成を受けるための申請書です。(※平成18年4月月から事前申請制です。)
福祉用具購入申請書(償還払用)
福祉用具購入申請書(受領委任払用)
受領委任登録業者一覧(令和元年9月4日現在) ※受領委任実施可能の事業者名簿です。
■おむつ代証明
2年目の確定申告から町発行の証明で申告が受けられます。
■障害者控除対象者認定書交付申請書
確定申告等で使用する障害者控除の認定書です。
■介護保険関係書類送付先届出書
介護保険に関する書類の郵送先を変更するための届出書です。
(被保険者の住所以外の場所に郵送できます。)