様式関係（事業者用）

介護保険に関する事業者向けの各種様式掲載のページです。

ダウンロードしてください。（ワード・エクセル）

• 介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票.doc　

  施設入所・退所時に町へ異動票を提出する様式

• 介護保険支援要介護認定調査員名簿.doc

• 日野町と要介護認定調査の委託契約を締結している事業者が町へ提出する名簿

• 認定資料提示申請書

  被保険者の介護認定に関する資料を請求する様式（主治医意見書・特記事項、認定資料）

  郵送申請をされる場合は、返信用封筒及び切手を同封の上、申請してください。

• 住宅改修に関する申請書 事前申請書　　 改修承諾書　　 理由書(1)　　 理由書(2)　　 完成届　

  平成１８年４月から事前申請です。着工後の申請は受け付けません。

• 福祉用具購入等に関する申請書 理由書　申請書

  平成１８年４月から事前申請です。

• 介護認定主治医意見書
• 過誤申立書（サービス事業者用）.xls

• サービス事業者が請求誤等で町へ過誤申立を行う際に提出します。

• 債権者登録

  町から支払がある場合、指定口座を登録するための申請書です。

• 受領委任払制度申出書

  介護サービス費受領委任払制度を利用できる事業者として登録する申請書です。

  1. 福祉用具購入費支給申請書（受領払用）福祉用具購入後に作成　 受領委任（支給申請書）
  2. 住宅改修費支給申請書（受領払用）工事完成後に作成　ダウンロード

     1、2の書類は登録事業者が作成してください。

  受領委任払登録事業者名簿
• 地域密着型サービス関係

  地域密着型サービスを開設する場合等に必要な申請書です。

    申請書.doc     変更届出書.doc 　 廃止・休止・再開.doc 　 体制届.xls

• 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度事業申出書　　　社福軽減申出書.docx

この他にも添付書類が必要です。必要な場合は、下記まで問い合わせてください。