2　前項において、被保険者が死亡している場合にあっては、次の各号に定める当該被保険者の親族(以下「遺族」という。)及びその代理人を開示請求を行い得る者とする。

2　請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて、確認する。なお、提示をもって確認した場合には、原則として本人の了解を得て、提示された書類の写しを取ることとする。

3　請求書(本人用)の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書(本人用)の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書(本人用)の控えを手渡す。

4　レセプトの開示に当たっては、開示することにより本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを、事前に保険医療機関等に対して確認する。この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)及び開示請求のあったレセプトに係る開示用のレセプト(以下「開示用レセプト」という。)を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。また、当該レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求め、開示が可能となる時期についても記入してもらうよう努める。ただし、第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わない。なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡する。

5　保険医療機関等より、当該レセプトについて前項の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定する。また、第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定する。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

6　開示又は部分開示の決定を行ったときは、「自己情報(診療報酬明細書等)開示決定通知書」(様式第5号)又は「自己情報(診療報酬明細書等)部分開示決定通知書」(様式第6号)(以下、「開示決定通知書等」という。)により速やかに次の各号に定める事項等について請求者に通知を行う。

7　実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

8　実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

9　不開示の決定を行ったときは、「自己情報(診療報酬明細書等)不開示決定通知書」(様式第8号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知する。なお、この場合、請求書(本人用)の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付する。

10　部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載する。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載する。

11　開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知する。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に破棄している旨)を記入する。なお、この場合、請求書(本人用)の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付する。

12　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第4項により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会したうえで決定を行う。その際の手続きについては、第5項から第9項によるものとする。

13　第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対しその開示した旨(開示に関する受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡する。

14　被保険者等からの開示請求の場合は、請求書(本人用)を受理してから30日以内に決定を行う。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、15日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に「自己情報(診療報酬明細書等)開示決定等延長通知書」(様式第9号)によりその旨を通知する。

15　部分開示(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示する。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。なお、その際の開示の手続きについては、第6項及び第7項によるものとする。

16　部分開示(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うにあたり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努める。また、行政不服審査法に基づく「異議申立」の教示を行うものとする。

2　請求者には、以下の各号について請求書(遺族用)に記入させる。

3　請求者の本人確認方法については、以下に掲げる書類の提出又は提示を求めて、確認する。なお、提示をもって確認した場合には、原則として本人の了解を得て、提示された書類の写しを取ることとする。

4　開示請求書(遺族用)の受理に当たっては、第5条第3項に準じて行う。

5　レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認する。この確認にあたっては「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)」(様式第11号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)」(様式第12号)、開示請求のあったレセプトに係る開示用レセプトを添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。当該レセプトを開示することに問題がない場合は「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合は「部分開示」、問題がある場合は「不開示」と区分する部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求める。なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求める。

6　保険医療機関等より、当該レセプトについて、前項の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を請求するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示又は不開示を決定する。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行い、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行う。

7　開示又は部分開示の決定を行ったときは、第5条第6項に準じて通知する。

8　開示又は部分開示の実施に当たっては、第5条第7項及び第8項に準じて行う。

9　不開示の決定を行ったときは、第5条第9項に準じて通知する。

10　開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、第5条第10項により請求者に通知する。

11　再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第5項に準じて保険医療機関等への照会をしたうえで決定を行う。

12　レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第13号)により、その旨を速やかに連絡する。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、請求者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡する。なお、第5項の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をする。

13　決定の期限及び期限の延長については、被保険者等からの開示請求の場合第5条第14項の規定による。

(施行期日)

1　この要綱は、平成24年10月1日から施行する。

(国保診療報酬明細書の開示に係る取扱要領の廃止)

2　日野町国民健康保険診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領は廃止する。

この要綱は、平成28年4月1日から施行する。

1　この要綱は、令和元年5月1日から施行する。

2　この要綱施行の際、現に従前の要綱等により行われた手続、処理の様式は、この要綱によってなされたものとみなす。