様式第３号（第４条関係）

年　　月　　日

　　　　　　退会届

　日野町ファミリー・サポート・センター
　　日野町長　近藤　宏　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　下記のとおり退会したいので、届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

会員番号		
氏名		
住所		
退会の理由