様式第１号（第４条関係）

日野町ファミリー・サポート・センター入会申込書

会員種別	おねがい・まかせて・両方	承認	承認  ・ 不承認	会員番号		
ふりがな		
男・女	生年月日	　　　　年　　　月　　日（　　　歳）	
氏名			勤務先		
			Tel		
住所	日野町	緊急・優先連絡先指定
（1位：〇、2位：△）	
自宅電話		携帯電話		自宅・携帯・勤務先・その他（　　　）	

援助の必要な子どもの状況

※おねがい会員が記入	氏名	生年月日	年齢	性別	保育所・学校名	既往歴（アレルギー等）	
	(ふりがな)		　　歳	男・女			
	(ふりがな)		歳　	男・女			
	(ふりがな)		　　歳	男・女			
	(ふりがな)		　　歳	男・女			
同居家族
※おねがい会員が記入	配偶者　　あり・なし
子ども　　　人
その他　　　人（続柄　　　　　　）	職業　１　雇用労働者（フルタイム・パートタイム）
　　　２　自営業
　　　３　無職
　　　４　その他	
援助の可能な状況
※まかせて会員が記入	自家用車使用	可（定員　　　名）　・　不可	曜日と時間帯（可能な時間帯に〇）
	
月	
火	
水	
木	
金	
土	
日	

早朝	

	

	

午前	

	

	

午後	

	

	

夜間	

	

	

１日中	

	

	

備考	
	自動車任意保険	　　　あり　・　なし		
	援助できる年齢	□乳児（生後　　か月～）
□幼児
□小学生（　年生～　　年生）		
	援助できる内容	□送迎　　□保育　□全般　　　
□その他（　　　　　　　　　）		
	緊急時対応	　　　可　　・　　不可		
まかせて会員家庭状況	喫煙	なし　・　あり（本人・家族）	ペット	なし　・　あり
（種類　　　　　　　　　）（戸外・屋内）	

　上記のとおり日野町ファミリー・サポート・センターへ入会を申し込みます。

　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　日野町ファミリー・サポート・センター
　　代表者　日野町長　様