様式第６号（第７条関係）

援助活動報告書

援助活動実施日時	令和　　年　　月　　日（　　）　　　：　　　～　　　：	
おねがい会員	会員番号	氏名	子どもの名前（年齢）	（　　歳）
　　　　　（　　歳）
　　　　　（　　歳）	

援助活動の内容	
時間	活動	子どもの様子	
			
（注）活動欄には、来宅・保育所等への送り・迎え、食事(ミルク)、おやつ、排泄、睡眠、遊び、帰宅などを記入してください。	

報酬	        　　　　　 円　×　　　　時間　＝　　　　　　　円
　　　　　　　　　 円　×　　　　時間　＝　　　　　　　円	
その他実費	（　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　 円	
合計　　　　　　　円	

上記のとおり報告します。
　（まかせて会員）　会員番号　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

上記のとおり確認しました。
　（おねがい会員）　会員番号　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞