様式第５号（第７条関係）

事前打合せ書

打合せ日時　令和　年　月　日　　　午前・午後　　　時　　分　　
おねがい会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
			日野町
電話：　　　（　　　）	
まかせて会員	会員番号	氏名	住所・電話番号	
			日野町
電話：　　　（　　　）	
ふりがな
子ども氏名	　　　　　　　　　　愛称
　　　　　　　　（　　　　）	男女	生年月日	　　　年　　月　　日（　　歳）	
緊急連絡先	氏名	続柄	連絡先	

	
			
食事・おやつ	よく食べる・ふつう・少食	排泄	おむつ（　あり　・　なし　）
予告（　できる　・できない　）	
睡眠	就寝時間　　　：　　頃～起床　　　：　　頃（平均　　時間　　分）
午睡（お昼寝）　しない　・　する（平均　　時間　　分）	
病歴	アレルギー　なし　・　あり（食物：　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　（その他：　　　　　　　　　　　　　　）
既往歴　　　なし　・　あり（病名　　　　　　　　　　　　　　　　）	
子どもについて	くせ・好みなど：
好きなあそび：	
かかりつけ医	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　　　）	
保育所学校名		担任
氏名	学年・組
　　　年　　　組	
その他特記事項	【現物準備】　食事・おやつ・ミルク・おむつ・おもちゃ・その他（　　　　　　　　）
【実費立替え】交通費・食事代・おやつ代・その他（　　　　　　　　　　　）

その他（知っておいてほしいことなど）

活動予定日	　　月　　日（　）　　：　～　：　（または９：００～１７：００）
場所【まかせて会員宅　・おねがい会員宅　・その他（　　　　　　　　　　　）】