様式第1号(第3条関係)
日野町国民健康保険税減免申請書

　日野町国民健康保険税条例における旧扶養者に係る減免取扱規則に基づき、下記の国民健康保険税の減免を申請します。
年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　日野町長　様

記

減免を受けようとする理由	日野町国民健康税条例第26条第1項2号に該当するため。	
減免を受けようとする期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
該当年度及び納期	年度　　	年度　　	年度　　	
	1・2・3・4

5・6・7・8	1・2・3・4

5・6・7・8	1・2・3・4

5・6・7・8	
	該当の納期に○をすること。	
添付書類	旧被扶養者であることが確認できる書類	
備考