様式第2号(第6条関係)

日野町タクシー利用者登録申請書兼受領委任書

日野町長　　様

　日野町タクシー利用補助金を受けたいので、下記のとおり申請します。また、この補助金の受領を日野交通株式会社及び日南交通有限会社に委任します。

　　　平成　　　年　　　月　　　日

住所　日野町　　　　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　(　　　才)
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　

　・確認書類
　　①介護保険被保険者証(該当者のみ)
　　②身体障害者手帳(該当者のみ)
③７５歳以上（生年月日　　　　　年　　月　　日）

　・公共交通機関の利用が困難な理由
　　①公共交通機関の路線外に住んでいる(地区内に駅・バス停がない)
　　②バス停から離れたところに住んでいる(約　　km離れている)
　　③自動車を運転できない
　　④その他

職員処理欄	
 介護保険被保険者証	身体障害者手帳	運転免許証	備考	
有・無	有・無	有・無		
※収集した個人情報については、日野町および日野交通株式会社根雨営業所において、事業実施に必要な事務以外の目的では使用しません。